Voix d'ORL #4 - Docteur mon oreille n'arrête pas de couler !

Introduction
Voix d'ORL, un podcast vivason, aujourd'hui avec les docteurs Marie Daval et Stéphane Gargula, qui nous présentent un podcast intitulé « Docteur, mon oreille n'arrête pas de couler » .

Dr Stéphane Gargula
Bonjour Marie, moi je suis Stéphane Gargula, je suis au RL au CHU de Marseille, et on a décidé de parler ensemble d'un sujet de consultation très fréquent, c'est « Docteur, j'ai l'oreille qui coule » .

Dr Mary Daval
Bonjour Stéphane. Je suis Marie Daval, ORL à la Fondation Rothschild à Paris.

Dr Stéphane Gargula
Alors, pourquoi on a choisi ce sujet ?

Dr Mary Daval
Parce que là, on enregistre, on est au mois de juin, l'été commence et on va commencer la grande saison des otites externes de baignade qui va occuper en gros tous les ORL cet été, ceux qui ne partiront pas en vacances. Et globalement, l'autoré, c'est un symptôme qui est extrêmement fréquent, qui n'est pas très spécifique, mais il y a des pièges quand même à éviter et je voulais qu'on revienne aujourd'hui sur ces pièges. sur les recommandations vraiment de l'HAS, sur ce que dit le Vidal. Et puis si toi et moi on a des trucs et des astuces qu'on pourrait partager. Et puis c'est l'occasion de parler d'un sujet qui fait peur à tout le monde, c'est l'auto-licorée, donc l'issue de liquide céphalospinal par l'oreille.

Dr Stéphane Gargula
Tout ça va donc dépendre de la nature de l'écoulement. Quels sont les grands types d'écoulement qu'on va aborder ?

Dr Mary Daval
Bon, la première chose à faire d'abord c'est savoir... Si réellement c'est une autorée en fait, parce que pour les patients, du sérumène qui sort de l'oreille, c'est une autorée alors que ça n'en est pas une. Il y a différents types d'écoulements, le premier et le plus fréquent c'est l'autorée purulente. Après on a les écoulements de sang, donc l'autoragie, qui peut être associée à une autorée purulente. Et enfin, celle qui fait peur à tout le monde encore une fois, l'autolicorée, issue de LCS.

Dr Stéphane Gargula
Commençons par la plus simple, l'autorée purulente. Qu'est-ce que tu peux nous dire là-dessus ?

Dr Mary Daval
L'autorépurulente, normalement, le diagnostic est assez facile. On a avec le contexte l'examen clinique, l'interrogatoire, on sait dans quel cadre on part. Il y a des périodes de l'année, là je parlais tout à l'heure des otites externes l'été, chez l'enfant on s'orientera peut-être plutôt vers une otite moyenne aiguë perforée et chez un patient qui a eu plein d'otites dans sa vie, on partira sur une otite chronique. Le souci, ce n'est pas vraiment ça, c'est quand on a une otoscopie qu'on ne comprend absolument pas. Ou quand on est en échec de traitement, parce que ça peut vouloir dire soit que c'est pas du tout le bon traitement, soit qu'il y a une pathologie sous-jacente qu'on n'a pas vue. Et il y a vraiment des pièges qu'il faut vraiment éviter, c'est l'otite externe nécrosante, c'est les otites chroniques dangereuses, avec au premier lieu duquel le cholestéatome, mais ça peut être une ostéite, et la chose à ne vraiment pas oublier, c'est le cancer de l'oreille.

Dr Stéphane Gargula
Le diagnostic le plus simple, c'est l'otite externe purulente. On met des gouttes. Est-ce qu'il y a d'autres choses à ne pas oublier ?

Dr Mary Daval
C'est important que tu dis ça, parce que le traitement est vraiment purement local au départ, sur une otite externe simple. Bien évidemment, il ne faut pas oublier tous les facteurs favorisants. Ça passe par l'éducation thérapeutique, vérifier si les gens utilisent des cotons-tiges, des bouchons d'oreilles pour dormir, des appareils auditifs, est-ce qu'ils ont de l'eczéma sous-jacent, parce que ça c'est toutes les choses qu'il faudra traiter. Le recours au traitement PEROS est au final exceptionnel. Ce qu'il faut aussi bien penser, c'est rechercher une immunodépression. Le plus simple, c'est le diabète, mais il peut y en avoir d'autres. On en reparlera plus tard, mais un patient qui refait plusieurs fois des otites externes, il faut penser à rechercher par un bilan biologique une immunodépression.

Dr Stéphane Gargula
Classiquement, on prescrit des gouttes, comme tu disais, un traitement local. Mais lesquelles ? Pour lesquelles on choisit ?

Dr Mary Daval
Il y a plusieurs cas de figure. Souvent, partons du principe que c'est un truc bactérien. Il faut vraiment savoir si le tympan est fermé ou pas. Si le tympan est fermé, tu peux mettre tout ce que tu veux comme gouttes auriculaires, elles sont toutes valables. Par contre, si le tympan est ouvert, le Vidal est très clair là-dessus, tu ne peux pas mettre de gouttes qui contiennent des aminosides, et donc ça t'enlève toutes les associations qui contiennent de l'anepsine et de la polymiscine B, puisque dans l'immense majorité des cas, même dans toutes les gouttes, elles sont associées. Alors l'anepsine c'est facile, c'est un aminoside, on sait que c'est autotoxique. Pour la polymiscine B, c'est un peu moins clair. C'est pas noté réellement comme autotoxique, mais il y a pas mal d'études sur animal qui annoncent quand même une autotoxicité. En pratique, encore une fois, les gouttes contiennent toujours les deux, donc on oublie celle-ci. Le vrai souci, et j'en reparlerai après quand on parlera des automicoses, mais c'est la polémicine B, c'est l'antibiotique qui est présent dans l'auricula rhum, pour ne pas le citer. Et donc ça pose souci quand le tympan est perforé.

Dr Stéphane Gargula
Donc tympan fermé, on fait ce qu'on veut, on a toute la pharmacopée disponible. tympan ouvert, on utilise des quinolones seuls en première intention, il y a d'autres solutions ?

Dr Mary Daval
Non, en pratique, c'est les quinolones seuls. A priori, l'aryphémicine aussi, tu peux l'utiliser sur un tympan perforé. En pratique, ça arrivait à tout le monde, et ça arrive encore, d'avoir mis des gouttes dites autotoxiques sur un tympan qui était perforé. Ce qui, au final, ne pose souvent pas de problème, puisque sur une otite externe, le tympan est tellement caché par la sténose du conduit que les gouttes ne vont pas arriver jusqu'à l'oreille moyenne. Et puis, quand on est dans le cadre d'une otite moyenne chronique, La fenêtre ovale est souvent très peu perméable, donc les gouttes ne passent pas. Et puis quand il y a une autorée, les gouttes agissent sur l'autorée, mais n'ont pas le loisir d'aller à l'intérieur de la caisse.

Dr Stéphane Gargula
C'est remboursé, les traitements locaux pour les oreilles, les gouttes ?

Dr Mary Daval
En final, c'est un truc dont on ne s'intéresse jamais. Ce n'est pas nous qui achetons les gouttes, mais c'est assez mal remboursé. Ça l'est d'autant plus depuis 2017, parce que la commission de transparence de l'HAS a réévalué l'intérêt des gouttes. Et en gros a dit que toutes les gouttes qui contenaient des corticoïdes, enfin en tout cas les corticoïdes n'apportaient pas d'intérêt par rapport à l'antibiotique seul. Et donc le service rendu il est qualifié de faible. Et quand c'est faible, le remboursement il est à 15%. Et c'est dommage parce que toutes les gouttes contiennent des corticoïdes, donc tous les remboursements sont passés de 30 à 15, donc c'est au final très mal remboursé, sauf l'oflocet qui est toujours remboursé à 30%. et l'arrivée à l'hôpital qui, elle, est remboursée à 65%.

Dr Stéphane Gargula
On a quand même beaucoup de patients qui récidivent beaucoup, qu'est-ce qu'on peut leur proposer dans ces cas-là ?

Dr Mary Daval
Souvent quand ça récidive, c'est que les facteurs favorisants n'ont pas été pris en charge. Alors ça passe par jeter les vieux bouchons d'oreilles, ça les gens n'y pensent pas forcément, ne pas utiliser de coton-tige, traiter un eczéma sous-jacent, alors c'est pas forcément simple, mais ça passe par là. Et puis il faut penser aux appareils auditifs, il y a des systèmes pour pouvoir bien les désinfecter. Bien évidemment si vous remettez éternellement un appareil auditif qui est sale, ça va recommencer. Et puis, ça c'est la partie patient, mais il y a la partie nous, qu'est-ce qu'on peut voir ? Et donc il faut vraiment s'assurer d'avoir vu le tympan, une fois que le conduit est à peu près d'un calibre normal, pour voir s'il n'y a pas une pathologie sous-jacente. Et puis toujours garder à l'esprit l'otite externe nécrosante, qui est le truc qu'on doit redouter dans le contexte d'une otite externe.

Dr Stéphane Gargula
Alors parlons-en de l'otite externe nécrosante. Il y a une aussi quand il faut se méfier chez le diabétique, chez le lumino-déprimé, mais pas que, puisqu'il y a une mort-mimortalité. très conséquente. Qu'est-ce que tu peux nous dire à ce sujet ?

Dr Mary Daval
Tu l'as dit, le diabète, c'est quand même la cause numéro un à rechercher. Alors, si le patient a une diabétique connue, c'est facile. S'il ne l'est pas, on recherche un diabète, on cherche une autre cause d'immunodépression, on fait un bilan hépatique, un bilan rénal, des sérologies, pour voir s'il y a une cause sous-jacente. Ensuite, on a réellement besoin d'un prélèvement bactériologique, d'avoir un germe pour pouvoir le traiter, avoir un antibiogramme, ou, si c'est un champignon, d'avoir vraiment le germe en cause. donc pour ça on fait un prélèvement, si nécessaire on fait une fenêtre thérapeutique, pour être vraiment sûr d'avoir le bon germe, je veux dire on n'est pas à quelques jours près, on peut se laisser un peu de temps pour avoir vraiment un résultat fiable. Après on aura besoin d'une imagerie, donc on commence par un scanner pour voir s'il y a des lises osseuses, si c'est le cas on demande une IRM qui va nous donner l'extension aux parties molles. Et on aura besoin d'une imagerie métabolique, alors un TEP au glucose marqué, une CINTI ou le comarqué, un examen qui va nous permettre de pouvoir suivre la réponse au traitement. Et après, le traitement lui-même, c'est toujours aussi classique, c'est un traitement 1 qui va être long, qui va commencer par un traitement par intraveineuse, donc ça relève clairement du secteur hospitalier. Et après, en fonction de l'efficacité et des résultats de l'imagerie métabolique, estimera vraiment la durée du traitement. Mais ça peut aller jusqu'à 6 mois, par exemple, pour une petite externe nécrosante due à une mycose.

Dr Stéphane Gargula
Est-ce que tu répètes les imageries, et si oui, lesquelles après l'infection ?

Dr Mary Daval
C'est pour ça que je parlais de la scintillolocomarquée ou autre examen métabolique. C'est que l'IRM, elle va mettre un temps fou à se négativer. Le scanner, ça n'a aucun intérêt. On ne va pas irradier les patients pour ça. Donc, ni scanner, ni IRM, ce qu'on fera comme examen à la fin du... Du traitement de base, qui très souvent on part sur 6 semaines, ça dépend des équipes, on répétera une imagerie métabolique et en fonction on continuera le traitement.

Dr Stéphane Gargula
Est-ce qu'il y a d'autres traitements qu'on peut associer aux antibiotiques pour certains patients ?

Dr Mary Daval
Oui, ça dépend des cas, c'est surtout l'antibiotérapie, mais on peut être amené à faire de la chirurgie de débridement, quand il y a des granulomes plein le conduit par exemple, ou du caisson hyperbar.

Dr Stéphane Gargula
Donc la première chose à laquelle il faut penser quand on est en échec de traitement sur une otite externe, c'est l'otite externe nécrosante, il faut se poser cette question. La plus importante en termes de fréquence, en fait, finalement, c'est l'automicose.

Dr Mary Daval
Oui, bien sûr. Et ça s'explique assez facilement parce que tu as mis des traitements antibiotiques en place, une première ligne, une deuxième ligne, et comme n'importe quel traitement antibiotique, tu vas sélectionner des germes. Dans la flore habituelle de l'oreille, il y a des champignons. Donc tu peux très bien te retrouver avec une population qui est complètement déstabilisée et donc tu crées artificiellement une automicose. Donc soit ça, soit c'était une automicose d'emblée. En tout cas, le traitement est le même, ça va être un traitement antimécotique que tu réaliseras après avoir bien aspiré le conduit et le tympan, parce que tous les traitements qu'on utilise, que ce soit l'anistatine qu'on retrouve dans l'auricula rhum ou les produits azolés, ne sont pas efficaces sur les filaments. Donc c'est vraiment toi, ORL, qui a une action mécanique qui va pouvoir vraiment faciliter le traitement. Et après, ensuite, on met les gouttes. On l'a dit tout à l'heure, ce sera... essentiellement l'auricula rhum parce qu'en France c'est le seul qui a l'AMM, avec la même restriction que ce que j'ai dit précédemment qui est qu'elle contient des antibiotiques alors c'est très bien parce que très souvent les patients ont les deux types d'infections en même temps c'est une mycose et en même temps il y a une infection bactérienne, donc ça c'est bien parce que ça permet de traiter les deux, le problème c'est que l'antibiotique qui a été choisi c'est la polymycine B et qui est autotoxique sur les modèles animaux, donc tu ne peux pas la mettre en cas de perforation et c'est bien marqué dans le Vidal. que le traitement ne peut pas utiliser en cas de perforation s'il n'y a pas d'autoré.

Dr Stéphane Gargula
Oui, en fait, on a deux situations qui sont très différentes. On a d'un côté, si le patient a un tympan fermé, en fait, on a toute la pharmacopée disponible et surtout on a accès aux antiseptiques, c'est-à-dire qu'on peut utiliser l'oxygéné, la bétadine diluée, l'acide acétique, du vinaigre blanc, on peut mettre... que vous voulez, puisque le tympan est fermé. En revanche, dès qu'on bascule dans une automicose à tympan perforé, c'est beaucoup plus compliqué, pour les raisons que tu viens de citer. Moi, c'est vrai que j'utilise tout de même de l'auricula rhum en poudre, non pas qu'il y ait plus de médicaments dans le solvant, mais en espérant que la poudre va moins rentrer dans l'oreille.

Dr Mary Daval
Mais c'est intéressant ce que tu dis, d'ailleurs, parce que c'est une fausse croyance que quand on utilise la poudre, on sera moins autotoxique. Tous les principes actifs sont dans la poudre, il n'y a rien. Le solvant, c'est du sérum filé.

Dr Stéphane Gargula
Oui, tout à fait, c'est un vecteur. Mais c'est vrai qu'on utilise le solvant pour que le produit aille plus loin. Donc on se disait qu'en ne l'utilisant pas, finalement, il va peut-être rester un peu plus dans la surface. Alors si le tympan est fermé et qu'on est en échec de l'auricularum, que j'utilise en première ligne, on peut éventuellement switcher, on a toujours intérêt à switcher après un traitement inefficace. Et dans ce cas-là, on peut utiliser le pévaryl ou l'éconazole, qui est hors AMM. mais qui fonctionne très bien, qui est en lotion.

Dr Mary Daval
Le problème de la lotion, c'est qu'il y a de l'alcool et souvent, il faut bien prévenir les patients que ça peut faire mal, ça peut être assez difficile à supporter.

Dr Stéphane Gargula
Tout à fait.

Dr Mary Daval
Et tu peux l'utiliser aussi en crème, mais pour ça, ça veut dire, toi, tu vas devoir l'appliquer avec un coton micro.

Dr Stéphane Gargula
Tout à fait. Par contre, comme on disait, si c'est ouvert, plus rien à la MM, littéralement. Donc on est bien obligé de traiter quand même les patients. Moi j'essaie quand même de les prévenir systématiquement qu'il y a un risque théorique d'autotoxicité.

Dr Mary Daval
Du coup tu mets des gouttes ou tu mets du... Bien sûr,

Dr Stéphane Gargula
on met quand même de l'auricula rhum qui est autotoxique sur un tympan perforé parce qu'on n'a pas le choix. En prévenant les patients, néanmoins c'est vrai qu'au moindre problème, on n'est pas défendable parce qu'on est au rayon même.

Dr Mary Daval
Alors ce que tu peux faire aussi par exemple pour protéger l'oreille moyenne, c'est mettre un patch sur la perforation. Alors ça dépend de sa taille. et typiquement du papier à cigarette, ça marche très bien pour que le produit reste vraiment dans le conduit.

Dr Stéphane Gargula
De toute façon, ces patients qui ont une automicose à temps ouvert, il va falloir beaucoup les voir parce que le traitement mécanique, comme tu le disais, va être très important, il va même être majeur, et on va essayer ce traitement par reculeur à Rome, on peut essayer l'eau oxygénée, malheureusement ça peut faire mal aux patients, donc certains le tolèrent plus ou moins, et en fait si ce traitement de première ligne échoue, on navigue à vue, parce qu'on n'a plus de solution officielle.

Dr Mary Daval
Dans ces cas-là, tu fais un prélèvement ?

Dr Stéphane Gargula
Oui, toute automicose sur tympan ouvert, je fais d'emblée un prélèvement dès que je les vois en consultation la première fois. Contrairement aux situations sur tympan fermé où généralement je prends mon temps, je tente déjà un premier traitement et si ça récidive, je fais un prélèvement. Tympan ouvert, je fais tout de suite un prélèvement parce que je sais qu'on risque assez vite de devoir escalader vers d'autres types de traitements.

Dr Mary Daval
En particulier parce que je sens que c'est de ça que tu veux me parler, est-ce qu'il y a une place pour les antifongiques par voie systémique ?

Dr Stéphane Gargula
D'après le Vidal, non. Néanmoins, on a accès aux antifongiques pour les infections cutanées, fongiques, les dermatophyties, etc. C'est vrai qu'en cas d'échec de l'auricula rhum et oxygénée sur les otomichos à tympans ouverts, je le propose tout de même assez vite, avec un antifongigramme, avec éventuellement un avis infectiologique.

Dr Mary Daval
C'est quoi pour toi, assez vite ? Parce que le traitement, on a dit, il doit être long. Dans la littérature, les gens vont même jusqu'à 3-4 semaines. Nous, classiquement, on mettait 15, mais 3-4 semaines, c'est tout à fait envisageable. Toi, au bout de combien de temps, tu te... Tu passes au traitement par voie systémique ?

Dr Stéphane Gargula
Au moins 6 semaines. En général, surtout sur les otomycoses à tympan ouvert, je pars sur au moins 3 semaines de traitement en les voyant une fois par semaine. Et je leur dis d'emblée qu'on continuera probablement pour un minimum de 6 semaines. Je n'arrête jamais au bout de 15 jours en général les antifongiques parce que je trouve qu'il y a trop de récidives précoces si on les arrête trop tôt.

Dr Mary Daval
6 semaines, en gros, si à 6 semaines tu n'as pas d'efficacité du traitement local, là tu vas te poser la question d'un traitement par voie systémique ?

Dr Stéphane Gargula
Je vais me poser la question. L'autre question qui va falloir se poser, c'est le problème de l'immunodépression que tu as mentionné tout à l'heure. Donc effectivement, il faudra assez tôt faire un prélèvement, rechercher des choses. Généralement, c'est des prélèvements qui mettent du temps à revenir les tests immunitaires, donc on ne va pas forcément attendre, sachant que ce sont des patients qui sont symptomatiques dans l'intervalle, parfois très symptomatiques. Donc on va se poser la question du traitement par voie générale. Alors on est effectivement légèrement au RA-MM. Il y a deux médicaments que moi j'utilise en pratique. Il y a l'hytraconazole. Le sporanox, dans son nom commercial, qui marche très bien sur l'aspergillus, à la dose de 200 mg par jour. Je propose en général deux semaines. La fiche vidale de l'hytraconazole est très large, puisqu'il y a plein de types de mycoses cutanées. J'ai pris une durée un peu moyenne, une posologie un peu moyenne, et finalement, ça marche plutôt très bien. Pour le candida ou les aspergillus qui vont être résistants à l'hytraconazole, on peut utiliser du fluconazole également. à la dose de 50 mg par jour, pareil pour une durée de deux semaines qui est assez empirique au final.

Dr Mary Daval
Et donc c'est pour ça que tu fais un prélèvement, c'est pour savoir quel type de champignons tu vas devoir traiter, parce que ça ne sera pas le même traitement en fonction de si c'est un aspergillus ou si c'est un candida.

Dr Stéphane Gargula
Tout à fait, on change de médicament, et quitte à donner un traitement qui est déjà un petit peu hors AMM, il faut vraiment s'assurer que c'est le bon au minimum et qu'on va être efficace. Et en fait, c'est très efficace en général. Je n'hésite pas à... pas à solliciter l'avis d'un infectiologue si j'ai le moindre doute, s'il y a des résistances dès qu'il y a un petit R sur l'antifongigramme à un moment j'appelle l'infectiologue, soit tout est sensible et dans ce cas là je peux effectivement prendre l'initiative d'instaurer le traitement mais dès que j'ai le moindre doute j'appelle l'infectiologue pour ce genre de choses.

Dr Mary Daval
Mais même au-delà de ça soit tu te permets de faire ce genre de traitement parce que tu travailles dans un hôpital je ne suis pas persuadée que ce soit quelque chose qu'il faille faire dans son cabinet en ville et plutôt demander un avis parce qu'il faut que tu t'adosse sur un avis infectieux Oui tout à fait Merci. Le principal problème dans les otomicoses, c'est la récidive. Qu'est-ce que tu fais ?

Dr Stéphane Gargula
En particulier pour les otomicoses à tympans ouverts, c'est des situations où j'évoque tout de même la chirurgie. Parce qu'en fait, cette perforation qui a été provoquée par les champignons, on peut espérer, et c'est le cas souvent, qu'en traitant les otomicoses, le tympan va se refermer. Sauf que... Parfois le trou est trop gros, ça ne se referme pas et on a un risque majeur de récidive à cause de l'humidité qui va venir de l'oreille moyenne. Donc ces patients-là, en général, je les surveille comme le lait sur le feu et je commence à leur parler de chirurgie. Au moindre signe de récidive ou si récidive, effectivement on va s'y diriger. Le problème c'est qu'au moment où ils ont récidivé et qu'il y a du champignon partout, c'est plus le moment de les opérer non plus. Donc ça peut arriver dans ce cas-là qu'on programme une intervention et qu'on refasse une petite fenêtre de traitement par voie générale pour opérer dans des bonnes conditions et essayer de régler le problème une bonne fois pour toutes. Et ça, c'est... Ces automicroses à tympan ouvert, c'est parfois des patients qui traînent ça depuis des mois, voire des années parfois. Et la solution peut associer les traitements locaux, les traitements généraux et une intervention chirurgicale.

Dr Mary Daval
Et du coup, qu'est-ce que tu fais du traitement local par auricularum pendant tout ce temps ?

Dr Stéphane Gargula
Je le continue. C'est-à-dire que pendant les traitements par voie générale ou autour de la chirurgie, je continue l'auricularum. Même si tout va bien après la chirurgie en général... Je suggère, peut-être de manière anxiolytique, de faire un traitement un peu plus espacé par auricula rhum de temps en temps, parce que c'est tellement dommage d'avoir une récidive d'automicose qui va potentiellement en plus grignoter le greffon que l'on a posé au bloc, que généralement j'attends quelques semaines après la chirurgie avant de leur dire d'arrêter complètement les traitements. Donc on peut avoir des automicoses sur des tympans perforés, on peut avoir des otites externes bactériennes à cause de l'humidité. sur un tympan perforé, mais parfois on a des perforations qui coulent sans que ce soit forcément plus roulant ni à champignons. Qu'est-ce que tu fais dans ces cas-là ? Est-ce que tu les traites de la même manière ?

Dr Mary Daval
Oui, sur le principe d'une oreille qui coule avec un tympan perforé, si ça ne ressemble pas à une automicose, je traite classiquement par gouttes. Donc celles qu'on a citées tout à l'heure, celles qu'on a le droit de mettre sur un tympan perforé, à savoir l'équinolone. Et si c'est mycotique, on repart sur ce qu'on disait tout à l'heure sur le traitement d'une mycose sur un tympan perforé.

Dr Stéphane Gargula
Et quand ça ne suffit pas, ce traitement par goutte, sur oreille perforée qui coule, qu'est-ce que tu fais ?

Dr Mary Daval
Ça dépend. Si c'est des épisodes espacés, je retraite à chaque fois par le même antibiotique. Si par contre, c'est un épisode qui ne veut pas s'arrêter, à ce moment-là, je fais une fenêtre thérapeutique, je fais un prélèvement et je peux être amenée à traiter par antibiotiques perros.

Dr Stéphane Gargula
Il y a un moment où on va se poser la question également de faire une tympanoplastie, surtout si le patient a des aides auditives. Tu le proposes au bout de combien de temps ? Est-ce que tu attends ? longtemps après un épisode d'autorée. Bref, comment tu gères le timing d'intervention chirurgicale ?

Dr Mary Daval
Classiquement, je disais toujours qu'il fallait opérer après trois mois sans aucun épisode d'autorée. En pratique, on n'y arrive pas toujours. Il y a des oreilles qui restent autorées juste parce qu'il y a un trou. Ça reste humide et ça coule en permanence. À un moment donné, on va se poser la question de faire la chirurgie même si ça coule. D'ailleurs, il y a une revue de littérature récente, 2024, qui dit que... L'autorée en elle-même n'est pas un facteur de risque d'échec de la myringoplastie.

Dr Stéphane Gargula
Parfois, on rencontre des polypes, des granulomes. Qu'est-ce que tu en fais ?

Dr Mary Daval
Il y a deux cas de figure. Soit c'est le tympan qui est myringitique. Donc, tu as des granulomes sur un tympan qui n'est pas épidermisé. Typiquement, on peut voir ça après myringoplastie. Tu peux avoir un tympan qui ne s'épidermise jamais. Ou s'il y a un petit décalage de greffe. Et le deuxième cas de figure, c'est quand les patients ont des pathologies cutanées. Donc, dans ces cas-là, le traitement est local. Donc, c'est à nouveau des gouttes. auquel on peut associer des traitements de cautérisation, donc typiquement de l'acide trichloracétique, du nitrate d'argent, pour aller appliquer directement sur les granulomes. Et après, on voit comment ça cicatrise. Soit ça cicatrise très bien et tout est rentré dans l'ordre, soit ça s'emballe et ça donne une sténose fibreuse de fond de conduit. Effectivement, ça ne coule plus, mais par contre, on passe sur un autre problème qui est la surdité de transmission. Et parfois sur... une oreille qui continue de couler en post-tympanoplastie, on peut être amené à réopérer, s'il reste un petit décalage de greffe entre le tympan et le cartilage, par exemple, pour remettre à niveau le tympan. Donc ça, c'était le premier cas, la myringite. Le deuxième cas, c'est quand vraiment tu ne comprends rien. Il y a un énorme granulome qui vient occuper tout le conduit. Tu ne sais pas du tout sur quoi tu pars, si c'est infectieux, est-ce que c'est tumoral. Dans ces cas-là, ce qu'il faut faire, c'est déjà essayer, s'il y a du pute, de le prélever, parce qu'on garde à l'esprit que ça peut être une infection diffuse. Ensuite, il faut bien aspirer pour essayer d'évaluer deux choses. D'une part, quelle est la base d'implantation du polype ? Est-ce que ça vient du conduit ? Est-ce que ça vient du tympan ? Et si tu arrives à avoir une partie de tympan, savoir dans quel état tu es, est-ce que c'est sur une autisme chronique ou pas ? Classiquement, ces polypes, ça peut être plusieurs choses. Le premier, c'est souvent des polypes inflammatoires sur un cholestéatome qui est en phase de réchauffement. Ça peut être une otité externe nécrosante. Et ça peut être, alors ça c'est beaucoup plus rare, mais il faut vraiment y penser, une tumeur du conduit ou du tympan. Et encore plus rarement, dans ces tumeurs, ça peut être une tumeur cancéreuse. Donc quand le polype à l'examen est un peu saigné en contact, qu'il se détache assez facilement, j'hésite pas à l'enlever. pour l'envoyer pour un examen. anatomopathologique. Par contre, si je vois qu'il est fixé, qu'il ne bouge pas, je n'y touche surtout pas, parce qu'on a tous des histoires de chasse de méningocèles ou de, par exemple, liaumes qui ont été biopsiés en consultation, et ça ne se passe pas bien. Donc, dans ces cas-là, j'essaye de nettoyer au maximum, de mettre des gouttes avec des corticoïdes pour essayer de comprendre un peu ce qui se passe, ne pas hésiter à un moment donné à demander un scanner, donc c'est mieux de l'avoir fait en ayant laissé agir les gouttes corticoïdes pendant quelques jours, pour avoir une idée, et Merci. Soit on est dans les cadres que je t'ai décrits tout à l'heure, soit on ne sait pas réellement et on peut faire des biopsies, on peut avoir un doute, dire je ne suis pas sûr que ce soit un cholestéatome, et donc enlever le polype soit en consultation, soit au bloc si vraiment c'est volumineux.

Dr Stéphane Gargula
Donc si on résume, une autorée qui traîne chez un adulte, malgré le traitement, ça veut dire soit que le traitement n'est pas adapté, soit qu'il y a une cause sous-jacente. Dans ce cas-là, il ne faut pas hésiter à contrôler le tympan, le conduit, ne pas hésiter à revoir les patients et à les scanner.

Dr Mary Daval
Oui,

Dr Stéphane Gargula
il faut faire un prélèvement et assez vite aller au prélèvement bactériologique et mycologique, toujours les deux. Et l'autorise chez l'enfant ?

Dr Mary Daval
Chez l'enfant, il faut penser à l'autite moyenne aiguë perforée, assez classique. Les traitements ont été réactualisés en 2024 par l'HS. Globalement, il n'y a pas de grande nouveauté. C'est toujours pour l'enfant, entre 3 mois et 2 ans, un traitement principalement par amoxycyline. qui dure 10 jours. On peut passer à un traitement par amoxycyline plus acide clavulanique quand on a une conjonctivite associée, parce que c'est plus souvent de l'hémophilus, même si l'hémophilus perd de sa résistance au bétalactamase. Et au-delà de 2 ans, c'est traitement symptomatique dans un premier temps, et après un traitement les mêmes que ceux que j'ai cités tout à l'heure, donc amox en premier lieu de 5 jours. Et pour les otites récidivantes ou otoréiques, par contre c'est 10 jours.

Dr Stéphane Gargula
Et la vaccination contre le pneumocoque, qui est obligatoire depuis 2018, est-ce que ça a changé quelque chose aux otites de l'enfant ?

Dr Mary Daval
Ce qu'il faut penser, c'est que la logique derrière la vaccination contre le pneumocoque, c'est surtout de prévenir les infections invasives type méningite. Donc là-dessus, ça marche très bien. Par contre, les otites ne sont pas toutes dues du pneumocoque. On a aussi de l'hémophilus. Et ne sont pas dues aux sérotypes qui étaient pris en charge par les vaccins initiaux qui contenaient cette valence, puis le 13. Du coup, maintenant, on a rajouté des sérotypes en plus. Et on en arrive maintenant à du Prévenard 20, où il y a 20 sérotypes contre le pneumocoque. Donc ça, ça date de 2023-2024, donc on ne verra pas les effets tout de suite.

Dr Stéphane Gargula
Alors une des choses qu'on propose aux enfants qui font des otites à répétition, c'est de leur poser des aérateurs. Et je voudrais qu'on parle de ce sujet, qu'on casse éventuellement un mythe. Est-ce qu'on peut se baigner, est-ce qu'on peut mettre de l'eau avec des aérateurs ?

Dr Mary Daval
Tu veux dire, est-ce que ça augmente le risque d'autorer, de mettre la tête sous l'eau quand on a un aérateur ? C'est une très bonne question qui soulève toujours des débats houleux et il y a quand même, ça fait 10 ans, même plus de 10 ans qu'il y a un certain nombre de paviers qui sont sortis qui montrent qu'il n'y a pas plus d'épisodes d'autorés si les enfants porteurs d'aérateurs se baignent, mettent la tête dans leur bain. Donc normalement il n'y a aucune raison de leur interdire la baignade, mais même de mettre la tête sous l'eau et donc c'est pas nécessaire non plus de leur mettre des bouchons, le bandeau pour aller se baigner.

Dr Stéphane Gargula
Et ça tu dis pareil aux adultes ?

Dr Mary Daval
Oui, en pratique, c'est modulo parce que bien sûr c'est des études, donc il y a beaucoup de patients. Si tu vois qu'à chaque fois que l'enfant ou l'adulte, avec son aérateur, quand il met la tête sous l'eau, ça coule, bien évidemment tu vas lui dire d'arrêter. Et puis c'est des patients à qui on prescrit systématiquement pour l'été des gouttes de quinolone au cas où, si jamais ça se met à couler, qu'ils puissent se traiter tout seuls. Mais oui, en pratique, moi je leur dis qu'ils peuvent mettre la tête sous l'eau. Il y a deux circonstances. pour les adultes surtout, où je leur dis de faire attention, parce que tout est une question de taille de goutte. Une goutte, ça fait 2 à 4 mm. Un diamètre d'aérateur, c'est entre 1,1 pour le Shepard et 1,3 pour un T-tube. Statistiquement, la goutte ne peut pas passer à travers l'aérateur.

Dr Stéphane Gargula
Particulièrement par le T-tube, parce qu'il y a plus de résistance.

Dr Mary Daval
Et en fait, la goutte peut changer de forme dans des circonstances particulières. C'est s'il y a du savon. Ça change la tension active de la goutte et en cas de pression importante. Donc normalement, en dessous de 3 mètres sous l'eau, la goutte peut se déformer et passer à travers l'aérateur. Donc je dis de ne pas descendre en dessous de 3 mètres et de faire un peu attention quand il se lave les cheveux. Mais globalement, tu te laves les cheveux. C'est quand même très rare que c'est du shampoing qui rentre jusqu'au fin fond du fond de nez.

Dr Stéphane Gargula
C'est pas de chance.

Dr Mary Daval
Et pour la baignade, la baignade des 3 mètres, c'est important. Chez l'adulte, un enfant ne va jamais descendre en dessous de 3 mètres.

Dr Stéphane Gargula
Non, c'est vrai que moi, c'est un sujet que j'ai beaucoup... beaucoup plus depuis que j'ai déménagé à Marseille. Mais effectivement, la baignade, je les autorise à barboter à la surface et à tremper. Je leur dis toujours de ne pas descendre un petit peu. Mais en même temps, il y a quelques années, je ne leur disais pas de barboter. Donc peut-être que dans deux ans, si on refait ce genre d'émission, je vous dirais qu'ils descendent jusqu'à 18 mètres et que ça ne pose pas de problème. Effectivement, il faut remettre ça en question parce qu'il y a des patients que ça gêne énormément de ne pas pouvoir se baigner avec les tétubes alors qu'il n'y a pas grand-chose qui leur interdit.

Dr Mary Daval
Oui, et puis on voit, il y a quand même des générations d'enfants qui ont eu des aérateurs, qui n'ont jamais appris à nager. C'est quand même un peu triste.

Dr Stéphane Gargula
Donc on a parlé rapidement des perforations tympaniques, est-ce que celles-ci vont s'intégrer dans l'ultime moyenne chronique avec les poches de rétraction, le cholestéatome, est-ce que la prise en charge a changé ces dernières années ?

Dr Mary Daval
Non, il n'y a rien de vraiment nouveau, on opère toujours les perforations qui coulent, on opère les poches de rétraction qui coulent parce que c'est quelque chose qui devient évolutif, on opère bien évidemment les cholestéatomes. La seule vraie nouveauté, mais ce n'est plus vraiment une nouveauté, ça fait maintenant plus d'une dizaine d'années, c'est la réhabilitation des cavités d'évitement dans toutes les techniques ouvertes. qui sont stables pendant des années et qui se mettent à couler. C'est une très bonne indication à proposer un comblement pour rétablir un conduit qui ait une taille normale. Ce qui, en plus, si ça cicatrise bien, permet de pouvoir appareiller les patients par voie aérienne de façon classique.

Dr Stéphane Gargula
C'est vrai que ces techniques ouvertes qui coulent, parfois on reçoit des patients qui ont l'oreille qui coule depuis des années, qui sont obligés de se faire nettoyer les oreilles tous les mois. On peut le proposer, on ne le fait pas systématiquement effectivement. On va le proposer qu'aux patients qui ont l'oreille qui coule et qui sont gênés, qui sont motivés par une chirurgie. Mais il faut savoir le proposer, savoir y penser, savoir que ça existe maintenant, qu'on peut reconstruire ces cavités d'évidement et essayer de restaurer une anatomie normale ou presque.

Dr Mary Daval
Mais tu vois moi par exemple, si c'est juste du nettoyage, si c'est simplement des squams à enlever, qu'il n'y a absolument pas ni méringite, ni écoulement, je ne le propose pas, parce que c'est quand même une chirurgie qui est... C'est une chirurgie, donc il y a toujours des risques d'une barre.

Dr Stéphane Gargula
Il y a des risques cicatriciels qui ne sont pas négligeables.

Dr Mary Daval
La technique impose que tu enlèves toute la peau de la cavité, donc tu as un risque de cholestéatome à distance, donc tu repars sur de la surveillance IRM, donc ce n'est pas tout à fait anodin.

Dr Stéphane Gargula
On est d'accord qu'il faut qu'il soit symptomatique, qu'il faut que ça coule, qu'il y ait une gêne, qu'il veuille se baigner éventuellement, il faut qu'il y ait une demande du patient, on est d'accord là-dessus. On a fait le tour des autorées purulentes, on va parler d'un écoulement heureusement plus rare, l'autolicorée, c'est-à-dire l'écoulement de liquide cérébro-spinal par l'oreille.

Dr Mary Daval
Bon, et là, les circonstances sont très particulières, parce que c'est exceptionnel, voire ça n'arrive jamais d'avoir un patient qui arrive en consultation avec un écoulement de LCR par l'oreille. Le plus souvent, malheureusement, c'est lors d'une myringotomie ou une pose d'aérateur pour une otite séreuse unilatérale, où on se retrouve avec un liquide clair et battant qui sort de l'oreille. Et c'est pour ça que normalement, il faut avoir fait un bilan d'imagerie avant toute prise en charge d'une otite séreuse unilatérale. Bien sûr, on va rechercher quelque chose au niveau du cavum, mais on doit aussi chercher quelque chose au niveau de la base du crâne. classiquement, sur un scanner, on va chercher... Un aménagement plaque, toi comme moi, on n'en a jamais vu. C'est extrêmement classique, mais l'autre chose qu'il faut rechercher, c'est une liste du Tegmen sur le scanner, et si elle est associée à une opacité des cavités tympanomastidiennes, elle orientera fortement vers une méningocelle ou une méningoencephalencelle, et ça tu le verras très bien sur l'IRM. En coronal T2, coupe fine centrée sur les rochers, on verra exactement la nature de ce qui descend dans l'oreille, et on en profite. de cette IRM pour faire des séquences particulières à la recherche d'une HTIC idiopathique. Et donc, on va chercher une sténose des sinus transverses et des signes indirects d'HTIC, qui sont la dilatation d'Agen des mers optiques, une celles cursiques vides et une ptose, par exemple, des amygdales cérébelleuses.

Dr Stéphane Gargula
Ça, c'est effectivement pour les causes spontanées de brèche du teigmen. Il y a d'autres cas de figure ?

Dr Mary Daval
Oui, il y a des cas de figure, mais tu auras vraiment un contexte. Par exemple, si ça survient chez un patient qui a déjà été opéré d'un cholestéatome, tu vas t'orienter vers une atteinte soit du cholestéatome, soit chirurgicale, une atteinte iatrogène où il y a eu une mise du Tegmen. Il y a bien évidemment les causes traumatiques, mais donc tu ne peux pas passer à côté. Et la fameuse, celle dont on vient de parler, l'HTIC idiopathique.

Dr Stéphane Gargula
Si ça arrive au cabinet, qu'on avait une imagerie qui était soit décrite comme normale, soit qu'on n'avait pas d'imagerie, qu'est-ce qu'on fait ?

Dr Mary Daval
et que tu as fait une parasyntèse et que du liquide battant éclaire ça. Première chose à faire, bien évidemment, c'est de ne pas mettre l'aérateur, si tu étais parti pour le faire. Il faut s'assurer que c'est bien du liquide céphalospinal. Classiquement, on dit qu'on peut faire une bandelette urinaire sur le sucre. Je fais comme ça parce qu'il faut la couper, parce que le marqueur du sucre, il est tout en bas de la bande. Parfois, ce n'est pas facile quand il y a peu de liquide, mais quand il y a peu de liquide, souvent, c'est que ce n'est pas vraiment une brèche. et à ce moment-là bien évidemment il faut appeler un ami il faut transférer dans une équipe hospitalière et prévenir le patient qu'il s'est passé quelque chose et qu'il va être pris en charge dans une autre structure on en profite alors c'est pas forcément à la seconde si ça a été quelques gouttes qui sont sorties il n'y a plus rien on n'est pas dans l'urgence absolue mais donc ça permet de Merci. Prescrire la vaccination anti-pneumocoque, qui a changé maintenant, il n'y a plus qu'une seule injection, c'est du Prevenar 20. Comme ça, le patient arrive avec sa seringue et il fera à l'hôpital quand il viendra en consultation. Et après, quand nous on les voit à l'hôpital, il faut d'abord s'assurer que c'est bien du liquide céphalospinal. Donc on refait une bandelette, si ça coule encore. Si on peut, on fait un prélèvement de bêta-2-transférine. Encore une fois, c'est un examen de bêta-2. De laboratoires particuliers, ça ne s'envoie pas n'importe où. C'est difficile à faire en ville, par exemple. Ensuite, on regarde bien l'imagerie, si elle a été faite, parce que parfois, elle est interprétée comme normale, alors qu'il y avait des signes. Et si elle n'a pas été faite, bien sûr qu'on la fait. Ensuite, si l'écoulement est très important, on pose la question de faire une ponction lombaire déplétive, voire de poser une dérèglementation. La dérivation lombaire, bien évidemment, ce n'est pas moi qui vais le faire, mais il faut que tu demandes au neurochirurgien. Et après, en fonction des cas, on discute, est-ce qu'il faut fermer cette brèche ou pas ? Il y a plusieurs voies d'abord possibles, qui sont la voie suspétreuse, la voie transmastoidienne, voire l'exclusion d'oreille moyenne, si vraiment c'est très important. Et donc, ça dépend de la localisation et de la taille de la brèche. Et si on n'est pas dans le cadre ni d'un trauma ni d'une otite chronique et qu'on s'oriente vers une HTIC idiopathique parce que tu as des signes, je ne sais pas, le patient se penne un de céphalée ou c'est un obèse ou un ancien obèse, il va falloir lancer un bilan à distance et ça passe en premier lieu par faire un fond d'œil.

Dr Stéphane Gargula
Et ce bilan, il va falloir potentiellement le répéter à distance parce que c'est vrai que parfois on voit les patients au moment de la brèche, on s'occupe de la brèche, à ce moment-là il n'y a pas de signes d'HTIC qui vont réapparaître secondairement. Et il va falloir suivre ces patients-là. C'est là que c'est important de se dire que c'est une pathologie frontière qui ne va pas faire appel qu'aux compétences de l'orthologiste et que c'est important d'avoir une structure avec des neurochires, des neuro-ophtalmos éventuellement, qui pourront réévaluer le patient parce que fermer une brèche pour que finalement, il y en ait une autre quelques années plus tard au niveau de la fonte olfactive ou au niveau de l'autre oreille, c'est dommage. Revenons à un cas général pour un cabinet en termes d'équipement. Qu'est-ce que tu conseilles ? pour pouvoir examiner toutes les oreilles, quelques coups ou pas ?

Dr Mary Daval
Je pense que c'est impératif d'avoir un microscope et des micro-aspirations, pour avoir vraiment tes deux mains, pour pouvoir bien examiner. C'est utile d'avoir un auto-endoscope, quelque chose qui puisse faire des images, pour pouvoir les envoyer à un ami, si tu as besoin d'un conseil. Il faut avoir de quoi faire un prélèvement bactériologique, mycologique et anatomopathologique, donc avoir des écouvillons, des flacons, et la bonne adresse qui va avec. Il faut avoir des popes pour pouvoir poper, il faut avoir des gouttes antibiotiques, il faut avoir de quoi cautériser pour les granulomes, donc de l'acide trichloracétique, de nitrate d'argent en liquide. Ça, ça s'achète très facilement en préparation magistrale à la pharmacie avec une ordonnance. Et il faut avoir des bandelettes urinaires dans le cas exceptionnel où vous pourriez tomber sur une autoliquorée.

Dr Stéphane Gargula
Et quels patients il faut savoir adresser à l'hôpital ?

Dr Mary Daval
Quand tu es face à une otite qui est compliquée, quand tu as une paralysie des nerfs crâniens, quand tu as une mastoïdite, il faut transférer. Quand tu es sur un énième échec d'otite externe, surtout sur un diabétique, mais pas que, et bien évidemment en cas d'autolicorée.

Dr Stéphane Gargula
Pour conclure, qu'est-ce que tu voudrais rajouter ?

Dr Mary Daval
On a beaucoup parlé. Je voudrais simplement résumer en disant que dans les formes aiguës, souvent le diagnostic est très facile. C'est plus compliqué quand on est sur du chronique. Il ne faut pas hésiter à traiter localement Avant de faire le scanner pour avoir une image la plus interprétable possible, qu'il ne faut pas hésiter à faire des prélèvements, bactérios, mycônes, et avoir la biopsie est assez facile. Et globalement, c'est toujours utile d'avoir des amis à qui transférer éventuellement des cas un peu compliqués. Et pour ça, il y a plein de moyens. Bien sûr, on a nos téléphones. À l'hôpital, on est assez joignable. Et puis, il y a des plateformes de télé-expertise qui permettent vraiment de pouvoir exposer son cas.

Dr Stéphane Gargula
Merci beaucoup Marie pour cet échange.

Dr Mary Daval
Merci beaucoup Stéphane. C'est vrai que c'est toujours intéressant de pouvoir échanger nos points de vue même si on est souvent d'accord.